| 事業所名 | 事業種別 |
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| 利用者名 | 様 | 報告者（記入者） | |
| ■ デイサービス | |||
| 通所計画の実施 |
備考：
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| イベント参加 |
内容：
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| 日中の様子 |
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| 算定加算 |
加算行を削除しました。
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| 入浴 |
介助：
備考：
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| 個別機能訓練 |
内容：
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| コミュニケーション |
備考：
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| レク参加状況 |
備考：
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| 体重（デイ計測） |
今月： kg
前月： kg
前月差：−
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| ■ 訪問介護 | |||
| 生活支援 |
備考：
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| 身体介護 |
備考：
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| 生活支援後の身体介護 |
備考：
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| 時間の変更・お休み |
日付・内容：
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| 訪問時の様子 |
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| ■ 施設での生活 | |||
| 夜間帯の様子 |
備考：
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| 生活リズム |
備考：
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| 往診・受診 |
日付・内容：
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| 薬の変更 |
内容：
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| ■ 外部サービスの実施状況（事業所で把握している範囲） | |||
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備考：
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| ■ 変更点・特記 | |||
| 前月との変更点 |
内容：
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| 特記事項 | |||