利用状況月次報告書

担当ケアマネジャー：様

対象月：

利用者名	様	記入者
■ デイサービス
通所計画の実施	計画通り実施一部変更あり中止・欠席あり備考：
イベント参加	参加なし参加あり内容：
日中の様子	活気あり穏やか傾眠がち食欲良好食欲低下
入浴	計画通り実施一部中止あり拒否あり実施なし介助：見守り・自立一部介助全介助備考：
個別機能訓練	実施一部実施なし内容：
コミュニケーション	良好声かけに応答あり発語・反応が少ない備考：
レク参加状況	積極的に参加促しで参加不参加が多い備考：
体重（デイ計測）	今月： kg 前月： kg 前月差：−
■ 施設での生活
夜間帯の様子	良眠時々覚醒不眠傾向不穏あり備考：
生活リズム	安定やや乱れあり昼夜逆転傾向備考：
往診・受診	なしあり日付・内容：
薬の変更	なしあり内容：
■ 外部サービスの実施状況（施設で把握している範囲）
	予定通り実施変更・中止あり利用なし備考：
■ 変更点・特記
前月との変更点	なしあり内容：
特記事項

事業所名：作成日：